روشهای مدیریت ساخت و طراحی بیمارستانهای ایران و سایر کشورها

چکیده: سابقه و هدف: امروزه محیط های پزشکی به شدت وابسته به نوع سازه های ساختمانی، نوع طراحی واحدها، دکوراسیون و تجهیزات پزشکی برای تکمیل فرآیند تشخیص و درمان بیماری ها می باشند.  علاوه بر این، در مقابل چهره رقابتی و پیچیده سیستم مراقبت سلامت،بیمارستانها باید در پاسخ به این شرایط هزینه ها را نیز متناسب و کنترل کنند. سیستم مدیریت تجهیزات پزشکی (MEMS)   عمدتا در جمع آوری داده ها و مدیریت کاربرد دارد. این سیستم باعث ادغام تجهیزات موجود، سیستم سفارش کاری، برنامه نگه داری/پیشگیری تجهیزات، مدیریت قراردادهای برون سپاری و کل سرویس های خدماتی میشود.علاوه بر این به عنوان یک ابزار مدیریتی برای پیگیری تجهیزات،شروع سفارشات کاری،بدست آوردن شاخص های عملکرد،تعیین روند خرابی تجهیزات شناسایی نیازهای آموزشی و تولید گزارشات مدیریتی میباشد. گروه مهندسین بالینی (CE)  مسئول امنیت پزشکی بیماران و کارکنان در استفاده از دستگاه های پزشکی میباشند..(1)

منابع اطلاعاتی و روش انتخاب

در این مطالعه مروری از جستجوی کتابخانه ای و اینترنتی جهت جمع آوری منابع استفاده شده است.

نتایج

در یک نظام کارامد باید اجزای نظام به نحوی همزمان کار کنند تا با کمترین اتلاف تلاش، بهره گیری بهینه از منابع و بیشترین فایده برای نظام نتیجه های مطلوب به دست آید. ارتباط موثر به ایجاد یک محیط مناسب در درون سازمان کمک میکندو برای کارساز بودن کار سازمان ارتباط خارجی هم لازم است.در صورتی که بیمارستانی خوب برنامه ریزی شده باشد از مرحله ساختمان تا مرحله راه اندازی به طور هموار میگذرد به شرطی که در جنبه های برنامه ریزی، تجهیزات و کارگزینی توجه کافی شده باشد.. انتخاب یک طرح معماری که امکان استفاده کارامد از کارکنان را فراهم آورد، انتخاب محل مناسب، توجه به سیستم داخلی بیمارستان از جمله سیستم دفع از مهمترین عوامل الویت های برنامه ریزی ساخت بیمارستان ها میباشد.
نتیجه گیری
وجود یک مدیریت کارساز در الویت بندی طرح و رهبری به سوی ایجاد سیستم استاندارد،ایجاد هماهنگی در عملیات بخش ها، مدیریت مالی،  مدیریت کارمندان وسازماندهی تسهیلات جدید در طراحی بیمارستانها لازم و ضروری میباشد.

واژه های کلیدی:  طراحی، ساخت،مدیریت بیمارستان ها

مقدمه

ایجاد بیمارستان بدون تردید باید متکی به نیاز جامعه و در چارچوب مطالعات از نظر تشخیص نیاز و بررسی امکانات انجام گیرد. احداث بیمارستان به تشکیل یک سازمان موقت نیازمند است. سازمان مذکور با مشارکت نمایندگان دولت  از نظر مسئولین ارائه خدمات بهداشتی و درمانی و موسسات مالی که مسئولیت تامین منابع مالی را بر عهده دارند تشکیل میشود. تشکیل هیئت مدیره بیمارستان از ابتدای طرح احداث آن، راه تسلط هیئت مدیره را به اداره بعدی بیمارستان هموار میسازد. در چارچوب انجام امور پروژه حضور طراح و معمار، مشاور طراحی و تجهیز بیمارستان، مشاور امور مالی، مشاور نیروی انسانی برای پیش بینی کارکنان پزشکی و فنی، اداری و خدماتی ضروری است.
درکشور ما انجام مطالعات نخستین و پیشنهاد طرح اولیه با گزینش مهندسین مشاور انجام میگیرد. تردیدی نیست که کارفرما برای تامین خواسته های خود ناگزیر به ارائه اطلاعات و خواسته های خود میباشد.یک بیمارستان عمومی به بخشهای مراقبت، معاینه و درمان، انبار و محل نگهداری موقت زباله، اداری و فن آوری تقسیم می‌شود. قسمت‌های اقامتی و احتمالا بخش‌های آموزشی و پژوهشی و همچنین بخشهای حمایتی برای عملیاتهای خدماتی نیز در یک بیمارستان عمومی وجود دارند.در نمودار 1 مراحل فکر ایجاد بیمارستان  و مرحله بهره برداری ترسیم گردیده است.(1)
 

نمودار 1. مراحل ایجاد بیمارستان

انواع بیمارستانها

بیمارستانها را می‌شود به گروههای زیر تقسیم کرد: کوچکترین (تا 50 تخت)، کوچک (تا 150 تخت) استاندارد (تا 600 تخت) و بزرگ. حمایت کنندگان مالی بیمارستانها ممکن است دولت، بنیادهای نیکوکاری یا خصوصی یا ترکیبی از اینها باشند. بیمارستانها را می‌توان از جهت نوع فعالیت به بیمارستانهای عمومی، تخصصی و دانشگاهی تقسیم کردبیمارستان عمومى یک واحد بهداشتى و درمانى است و باید حداقل داراى چهار بخش بسترى (داخلى – جراحى عمومى – زنان و زایمان – اطفال) و بخشهاى آزمایشگاه، داروخانه، رادیولوژى، و فوریت هاى پزشکى (اورژانس) و تغذیه که همگى اجزاى لاینفک بیمارستان میباشد. شروع بکار، بهره بردارى و ادامه فعالیت بیمارستان عمومى و تخصصى منوط به راه اندازى بخش هاى مختلف بیمارستان و فوریت هاى پزشکى و بکارگیرى مسئولان فنى بیمارستان، مسئولان فنى بخش هاى پیراپزشکى و کارکنان پزشکى و پیراپزشکى جویاى کار براى تمام بخشهاى بیمارستانى پس از تصویب کمیسیون قانونى و اخذ مجوزهاى لازم از واحدهاى ذیربط وزارت و با رعایت ضوابط قانونى و مقررات مندرج در آیین نامه مى باشد.

شرایط ساختمان، تجهیزاتى و پرسنلى

– حداقل مساحت بناى قابل قبول به ازاى هر تخت بیمارستانى 50 متر مربع مى باشد.
– حداقل و نوع تعداد تخت هاى بیمارستانى با توجه به نظر وزارت یا دانشگاه/دانشکده مربوطه براساس ضوابط تعیین شده (سطح بندى خدمات و…) خواهد بود ولى بهر حال نباید از 32 تخت کمتر باشد.
– کلیه قسمتهاى بیمارستان از جمله محوطه اتاق عمل، اتاق هاى بسترى، سالن انتظار، آزمایشگاه و داروخانه باید داراى وسائل ایمنى از جمله: کپسول ضد حریق نصب شده در محل مناسب، دستگاه مشخص کننده دود (smoke Detector) باشد و کلیه کارکنان آموزشهاى لازم در این زمینه را دیده باشند بطوریکه در هر شیفت افراد آموزش دیده حضور داشته باشند.
– بیمارستان با توجه به بخش هاى مربوطه طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باید به تمام لوازم و تجهیزات فنى و ادارى مورد نیاز منجمله سیستم برق اضطرارى مجهز باشد، استانداردهاى مربوط به تجهیزات فنى و ادارى طبق دستورالعمل هاى مربوطه خواهد بود.
– بیمارستان بایستى داراى واحد مهندسى پزشکى بطور مستقل یا در قالب قرارداد همکارى به منظور نگهدارى و تعمیر و کنترل کیفى دستگاه ها و ملزومات پزشکى باشد.نیروى انسانى و پرسنل فنى واجد شرایط مورد نیاز باید متناسب با نوع فعالیت بیمارستان بوده و طبق ضوابط تعیین شدهتوسط وزارت باشد.(4)

معیار احداث بیمارستان

استانداردها، قوانین و عوامل دیگر، توسط مدیران و تیم های میان رشته ای گسترش میابد و برای استفاده شان در قضاوت در تصمیم سازی ها، تحلیل، و جمع آوری داده حین برنامه ریزی ، و برای کارامد سازی و و ساده کردن فعالیت های برنامه ریزی مدیریت منابع است.معیار در برنامه ریزی ، ضابطه عمل یا قضاوت است.(14)

مراحل طرح ساختمانی بیمارستان

1-    بازرسی طرح
2-    مطالعه های مربوط به قابل اجرا بودن
3-    خلاصه زمینه پیش نویس
4-    طراحی برنامه
5-    طراحی تفصیلی
6-    اقدام برای آگهی مناقصه
7-    ساختمان
8-    راه اندازی
9-    آزمایشات ساختمانی(8)

مفهوم طرح ریزی

موقعیت محل پروژه باید دارای فضای کافی برای بخشهای اقامتی مستقل و دپارتمانهای مختلف بیمارستان باشد. بایستی در منطقه آرام باشد و در آینده نیز احتمال ساخت و ساز در اطراف آن وجود نداشته باشد مگر اینکه توسط محلهای مجاور تفکیک و مستثنی شده باشد. تجهیزات نبایستی بر اثر مه گرفتگی، باد شدید، گرد و غبار، دود، بو و حشرات آسیب ببیند. زمین نباید آلوده باشد و برای گسترش فضا، زمینهای آزاد اطراف نیز در نظر گرفته شوند(3)

ارزیابی دامنه های نیاز برای خدمات بیمارستانی

یکی از نخستین وظیفه های گروه برنامه ریزی، جمع آوری داده ها برای ارزیابی دامنه ی نیاز به هر یک از خدمات ویژه بیمارستانی و طیف خدمات مورد نیاز است. برای ارزیابی دامنه نیاز های کارکردی یک بیمارستان 2 روش وجود دارد: روش تجربی و تحلیلی. در  روش تجربی هنجارهای گذشته و قاعده های سریع برای حل مشکل همراه با تغییرهای مناسب به منظور مناسب کردن با شرایط محلی به کار برده میشود. روش های تحلیلی رویکرد اساسیتر و منظمتری میباشند. (1)

دفع فاضلاب

بارشد روزافزون جمعيت و افزايش مصرف آب در جوامع، به طور همزمان ميزان توليد فاضلاب افزايش يافت. اين افزايش توليد فاضلاب مي تواند خطر بزرگي براي محيط زيست باشد. در اين ميان يكي از انواع فاضلابها كه براي محيط زيست خطرات بسياري به همراه داشته، و به واسطه کیفیت آن در دسته مواد زائد خطرناک  تقسیم بندی شده است، فاضلاب بيمارستاني است. در صورت عدم مدیریت صحیح مواد زايد بیمارستانی، محیط زیست دچار خطر بزرگی خواهد شد.مواد زايد مايع بيمارستاني يكي از منابع اصلي مواد زايد خطرناك و عفوني را تشكيل مي دهد كه تحت پوشش مقررات مواد زايد بيمارستاني قرار مي گيرند. در كشورهاي درحال توسعه بسياري از بيمارستانها فاقد تصفيه خانه هاي فاضلاب هستند و فاضلابهاي بيمارستاني اغلب به داخل سيستم جمع آوري فاضلاب شهري بدون هيچ گونه تصفيه تخليه مي شوند.سيستمهاي جمع آوري فاضلاب شهري هم سرانجام بدون تصفيه پيشرفته به داخل رودخانه ها، درياچه ها و اقيانوس ها تخليه مي شوند. لجن و پسابي كه در طي تصفيه فاضلابهاي بيمارستاني توليد مي شود، علاوه بر خطرات شيميايي، خطر بالقوه انتقال بيماريهاي عفوني را نیز به همراه دارند.
مصرف آب در بیمارستان ها بالا بوده، به طوری که حداقل مصرف آب خانگي 100ليتر به ازاي هر نفر در روز است در حالي كه آب مورد نياز براي بيمارستانها معمولا از400 تا 1200 ليتر در روز به ازاي هر تخت تغيير مي كند. در فرانسه آب متوسط لازم براي تاسيسات بيمارستاني دانشگاهي حدود750 ليتر در روز به ازاي هر تخت تخمين زده شده است. در كشورهاي درحال توسعه ميزان مصرف حدود 500 ليتر در روز به ازاي هر تخت به نظر مي رسد‍.دو بخش مهم از بيمارستان که نقش مهمي را در توليد فاضلاب دارند رختشویخانه¬ها و آشپزخانه¬ها مي¬باشند که روزانه حجم بسيار زيادي از آب را مصرف مي¬کنند. رخشویخانه¬ها ممکن است علاوه بر مصرف دترجنتها از مواد گندزدا و عوامل ديگر مانند اسيد يا قليا استفاده کنند که به راحتي به فاضلاب راه مي¬يابند(5) .

نیروی برق

مقدار برق لازم برای بیمارستان یک کیلو وات در روز به ازای هر تخت است. این مقدار شامل نیازهای همه بخش ها و خدمات از جمله برق لازم برای بخش پرتو شناسی، اتاقهای عمل جراحی، آزمایشگاه ها، بخش مرکزی سترون سازی، رختشویخانه و آشپزخانه است.در کنار این منبع های چند گانه وجود یک مولد برق آماده به کار هم ضروری است.

هزینه طرح ساختمانی

رایجترین روش براورد هزینه های ساختمانی بیمارستان روش محاسبه ی هزینه به ازای هر تخت است. پیچیده بودن بیمارستان های نوین مخالف با تعیین هزینه با این روش کلی است. 70 تا 80 درصد از مجموع  هزینه های بیمارستان معمولا صرف احداث ساختمان از جمله تجهیزات ثابت آن ،10-12درصد برای تجهیزات مصرف شدنی دراز مدت،(10سال یا بیشتر)، و 6-8درصد برای تجهیزات فاسد شدنی کوتاه مدت صرف میشود.
تفکیک هزینه ها
مجموع هزینه های یک پروژه بیمارستانی:
1-    هزینه خرید زمین
2-    هزینه بازدید و بررسی زمین
3-    هزینه آماده سازی زمین
4-    پیمانکاری ساختمان
5-    نظارت و بازرسی احداث ساختمان
6-    مجهز کردن بیمارستان- تجهیزات تشخیصی و درمانی
7-    تجهیزات متحرک
8-    دستمزد معماران
9-    دستمزد مشاوران
10-    دستمزد مهندسان

برنامه ریزی منظم

برنامه ريزی و ساخت بیمارستان ها ، مسائل پيچيده ای را مطرح می کند. يکی از آنها مشکل برنامه ريزی هماهنگ با نظام بهداشتی است، که عواملی مثل: الويت دادن به انواع ديگر سرمايه گذاری های سودآورتر، عدم تعادل های منطقه ای، عدم تطابق عرضه خدمات بيمارستانی در رابطه با تقاضا، مشکل سنجش تحول مصرف، ناکافی بودن کنترل در زمينه ايجاد کلينيک ها و هزينه های دارويی و بالاخره عدم توازن ميان فعاليت های گوناگون در اين زمينه دخالت دارند. مقاله حاضر بر آن است تا با نگاهی کوتاه، اهم مواردی را که در مکانيابی و طراحی بيمارستان ها در سطوح شهری، منطقه ای و کشوری بايد رعايت گردد، به صورت نظری بيان نموده و در خاتمه پيشنهاداتی در جهت مکانيابی بهينه بيمارستان ها برای هر چه بهتر شدن کارآيی آنها ارائه می نمايد.(5)
با رعایت نکات ذیل میتوان به برنامه ریزی منظم دست یافت:
•    پذیرش مسئولیت اصلی برنامه ریزی کوتاه مدت و دراز مدت به وسیله مدیران بیمارستان و با کمک و همیاری مشاوران شایسته مالی ، کارکردی و ساختمانی
•    تعیین اهداف برنامه ریزی کوتاه مدت و دراز مدت همراه با فهرستی از الویت ها و تاریخ حصول به هدف ها
•    تهیه برنامه کارکردی که در آن اهداف کوتاه مدت ، و تجهیزات و کارکنان لازم برای دستیابی به آن اهداف شرح داده شده باشد..(6)

برنامه معتبر برای معماری ساختمان

با رعایت برنامه هایی معتبر  همچون:
-به کار گماشتن یک معمار کارازموده برای طراحی و ساختمان یبمارستان
-انتخاب یک محل به اندازه کافی بزرگ برای گسترش بیمارستان در آینده و قابل دسترسی بودن بیمارستان برای مردم
-شناخت نیازهای الگوهای شلوغ نشدن آمد و شد وسایل نقلیه درون و برون بیمارستان برای رفت و آمد پزشکان، کارکنان ،بیماران و عیادت کنندگان و تامین وسایل نقلیه کافی
-انتخاب یک طرح معماری که امکان استفاده کارامد از کارکنان را فراهم آورد
-توجه کافی بر اهمیت مفاهیمی مانند برنامه ریزی برای مبارزه با عفونت و مقابله با بلاها.(7)

فعالیت های  مدیریتی یک بیمارستان

در مدیریت همه بیمارستان ها فعالیت هایی مشترک هستند:
تعیین اهداف نهایی و ویژه، که در درجه نخست سیاستگذاری شده: برنامه ریزی برای تسهیلات و برنامه های اختصاصی: که در درجه نخست به معنای فعالیت هایی است که برای بازسازی مدل خدمات موجود، سازماندهی تسهیلات جدید، یا خدمات و برنامه های اختصاصی جدید.
مدیریت مالی: که مربوط به امور مالی بیمارستان، از جمله بودجه نویسی و هزینه کردن است.
مدیریت کارمندان: این مقوله مربوط است به گزینش، ایجاد انگیزه، و هدایت کارمندان، و شامل مدیریت و دستمزد میباشد.
ایجاد هماهنگی در عملیات بخش ها: این مقوله شامل فعالت های بین بخشی و برخورد با کارکرد داخلی همه بخش های بیمارستان است.
بازنگری و ارزشیابی برنامه ها اختصاصی: مربوط به کارکرد خدمات بالینی و برنامه های اختصاصی
فعالیت های صنعت و بهداشت: به فعالت های خارج بیمارستانی اطلاق میشود و شامل مشارکت در اتحادیه های بیمارستانی ، پرداخت توسط طرف سوم
فعالیت های مرتبط با دولت: این فعالیت ها متوجه مشکلات قانونی بیمارستان ها و سروکار داستن با اداره های دولت در مرکز
توسعه آموزشی: شامل همه مسئولیت های آموزشی و سخنرانی، آموزش مستمر کارکنان بیمارستان، و مشارکت در انجمن های تخصصی.(13)

شرح وظايف واختيارات:

کليه تقاضاهاي احداث وتأسيس مؤسسات پزشکي ، درماني ، تشخيصي(بيمارستان، درمانگاه ،مؤسسات فيزيوتراپي، توانبخشي، مشاوره پرستاري، گفتاردرماني،راديولوژي،سي تي اسکن، ام ار آي، مراکز ترک اعتياد ، مراکز مشاوره رژيم درماني ، عينک طبي و…) ابتدا به معاونت درمان تسليم وپس از بررسي اوليه وطبق شرايط عمومي متقاضيان( مانند داشتن پروانه کار يا مطب براي شهر موردنظر) براي بررسي وصدور موافقت اصولي به کميسيون مربوطه ارجاع مي شود وپس ازطرح موافقت يا عدم موافقت کميسيون جهت ابلاغ به متقاضي به معاونت درمان اعلام ميگردد.

بحث و نتیجه گیری

در یک نظام کارامد باید اجزای نظام به نحوی همزمان کار کنند تا با کمترین اتلاف تلاش، بهره گیری بهینه از منابع و بیشترین فایده برای نظام نتیجه های مطلوب به دست آید. ارتباط موثر به ایجاد یک محیط مناسب در درون سازمان کمک میکندو برای کارساز بودن کار سازمان ارتباط خارجی هم لازم است.در صورتی که بیمارستانی خوب برنامه ریزی شده باشد از مرحله ساختمان تا مرحله راه اندازی به طور هموار میگذرد به شرطی که در جنبه های برنامه ریزی، تجهیزات و کارگزینی توجه کافی شده باشد. پس از راه اندازی بیمارستان، کارمندان آن، بیماران، جامعه، ساختمانها، تسهیلات بیمارستانی و زیست محیطی مدتی با هم تعامل و تطابق خواهند داشت تا بیمارستان به طور عادی شروع به کار کند در موفقیت یا شکست مدیریت بیمارستان عوامل متعددی سهیم اند. موقعیت، شرایط کار، محیط اجتماعی و روابط اقتصادی همه به عنوان عوامل اثر گذار بر موفقیت ، شکست  یا کارسازی مطرح میشوند.

پیشنهادات

ایجاد کمیته های مدیریتی جهت طراحی و ساخت بیمارستانها طبق اصول جهانیبهداشت و درمان- تقویت همکاری های بین بخشی میان نهاد ها و سازمانهای مرتبط با کاربر های درمانی- ایجاد کمیته مدیریت سیستم دفع بیمارستانی

منابع

1- صدقيانيا. آموزشپزشكيوخدماتبهداشتيدرماني. تهران،.219-انتشاراتعلميوفرهنگي، 1376 ،ص 236
2- صدقيانيا. درآمدی بر اصول مدیریت بیمارستان، مجله بیمارستان،1360-1376

3-world health organization .quality of care :patientsafety ,provisional agenda item.13.9.23 marsh 2003.

4- مسعود پزشکیان، آیین نامه نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان ها،1383

5-Kleczowski BM, Pibouleau R: Approaches to  Planning and Design of Health Care Facilities in Developing Areas. 3:WHO Geneva, 1979

6-فيروز جمالی، درآمدی بر مبنای مکان يابی و طراحی بيمارستان ها، دوره11-شماره2 –(6-1391)،فصلنامه بیمارستان

7-Starling AE: World Hospitals XXII (2) 1986.
8-Spenser J A:Management in Hospitals Faber and Faber : London, 1967
9-Department of Health, Education and Welfare, USA, Publication No. HRA 78-33,;1977.
10-Inter- American Conference . health technologyassessment. Report. Brasilia,pan American health organization 1983.
11-Maxwell R. j. Resource Constraints and the quality,Lancet, 1985 , 34(2) :936-9.
12-Hasper k. jr . Centralized maintenanceresponsibilities a case study: J clin eny ,May – Jun; 1991 , 16(3) : 191-206

13–سازمان جهانی بهداشت، تحقیق در سیستم های بهداشتی، انتشارات معاونت پژوهشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تهران،1372

14. Clark, Gordon L. & Maryann P. Feldman & Meric S.Gertler (ed ( (2000) The Oxford Handbook of Economic Geography; Oxford : Oxford University Press
15-Azizi, M.M. (2004) Density in Urban Planning; Tehran: University of Tehran Press
16-Botkin, D. & E. Keller (2009) Environmental Science: Earth as Living Planet; trans by A. Vahab
17-Dargahi, H & N. Sadr Momtaz & F. Faraji (2005) Hospital Standards; Tehran: University of Tehran Pres
18-Hariri Akbari, M (2008) Development Management; 2th edition; Tehran: Nashre Ney
19-Sadaghiani, E. (2005) Health Care & Hospital Evaluation Standards; Tehran: Jafari Publication
20-http://darman.tums.ac.ir/