بيمه
(به مبلغی از خسارت گفته می شود که به عهده بیمه گذار بوده و بیمه گر نسبت به آن تعهدی ندارد.) با اصطلاع فرانشیز همه بیمه گران و حتی بیمه گذاران آشنایی دارند و میدانند منظور از آن قسمتی از خسارت است که بیمه گر پرداخت نمیکند و به عهده بیمه گذار باقی میماند. فرانشیز تلفظ فرانسوی franchise است و به این کلمه در انگلیسی فرانچایز گفته میشود. ریشه این واژه لاتین است و به معنی معافیت و اغماض میباشد. در اصطلاح فنی بخشی از خسارت است که در رابطه بین بیمه گر و بیمه گذار از آن اغماض و صرفنظر میشود. با توجه به اینکه فرانشیز تقریباً در تمام انواع بیمه مطرح است به نظر میرسد بحث نسبتاً جامعی نسبت به آن خالی از فایده نباشد. در این بحث، ابتدا منظور از کلمه فرانشیز و موارد استفاده صحیح آن را بررسی میکنیم و سپس توجیه آن را مورد توجه قرار می دهیم و پس از آن اجرای فرانشیز را در سه دسته بیمه های اموال و اشخاص و مسئولیت توضیح می دهیم:
1- منظور از کلمه فرانشیز
در عمل منظور از این کلمه در رابطه بین بیمه گر و بیمه گذار میزانی از خسارت است که بهرحال به عهده بیمه گذار میباشد. مثلاً اگر در یک بیمه نامه رقم تعیین شده برای فرانشیز صدهزار ریال باشد این مبلغ از خسارت قابل پرداخت کسر خواهد شد. اگر خسارت سیصد هزار ریال باشد بیمه گر دویست هزار پرداخت خواهد کرد و اگر خسارت صدهزار ریال و یا کمتر باشد پرداختی صورت نخواهد گرفت. اما این ترتیب با معنای لغوی فرانشیز مطابقت ندارد. زیرا اگر معنای فرانشیز اغماض و یا صرف نظر کردن است بایستی از خسارت تا صدهزار ریال صرفنظر شود ولی اگر خسارت بیش از این مقدار بود تماما پرداخت گردد. در مثال بالا خسارت سیصد هزار ریالی بایستی به طور کامل جبران شود. در کشور ما از ابتدا در مورد اجراء فرانشیز چنین اشتباهی صورت گرفته و در حال حاضر به صورت یک عرف مسلم درآمده است. اما اگر بخواهیم اصطلاحات را به جای خود به کار بریم روشی که ما عمل میکنیم در زبانهای انگلیسی و فرانسه معروف به deductible است که به انگلیسی دیداکتیبل و به فرانسه دودوکتیبل تلفظ میشود.
2- انواع فرانشیز
در ادامه بحث با پیروی از عرف و با مسامحه فرانشیز را برای تمام مواردی که مبلغی از خسارت کسر میشود به کار خواهیم برد. اما انواع فرانشیز به شرح زیر است:
الف) در بسیاری موارد فرانشیز رقمی معین و ثابتی است که از خسارت کسر میشود.
ب) در بعضی موارد فرانشیز درصدی از مبلغ بیمه است و هر قدر مبلغ بیمه بیشتر باشد فرانشیز به همان نسبت بالاتر خواهد بود.
ج) در مواردی دیگر خسارت درصدی ثابت از خسارت است. به عبارت دیگر بیمه گذار براساس درصدی معین که معمولاً کوچک است با بیمه گر در تحم خسارت سهیم میشود.
3- توجیه فرانشیز
فرانشیز یکی از مباحث مهم در مدیریت خطر است. اصولاً نیاز به پوشش ببیمه ای توجیه کننده رجوع بیمه گذار به بیمه گر است. یعنی بیمه گذار نگران ایجاد خسارتهایی است که تحمل آن از عهده او خارج باشد. بیمه گذار از خسارتهای کوچک واهمه ندارد. مثلاًاگر تصادف اتومبیل منجر به سائیدگی مختصر گلگیر و یا شکستن یک چراغ کوچک شود موجب نگرانی مالک آن نیست. او نگران حوادثی است که سبب وارد شدن خسارت چند میلیون ریالی برای خودش و همچنین طرف تصادف او شود و یا سبب بروز خسارت جانی گردد که بایستی هزینه معالجه و دیه آن را بپردازد. گاهی برای یک شخص مثلاًراننده یا پزشک یا داروساز یا صاحب رستوران وضعیتی پیش میآید که زیان دیده با مراجعه به مراجع قضایی خسارتی از او مطالبه میکند که چند برابر همه داراییهای او است. جبران اینگونه خسارتها جز از طریق بیمه و به کمک بیمه گران امکانپذیر نیست ولی اگر خسارت در حد فرانشیز باشد همه قادر به تحمل آن هستند. صرفنظر از استدلال فوق توجیهات دیگری هم برای اعمال فرانشیز وجود دارد از این قرار:
الف) بهرحال وجود فرانشیز در همه بیمه نامه ها مقدار قابل ملاحظه ای از تعهد بیمه گر می کاهد و همین میتواند موجب تخفیف و ارزانتر شدن حق بیمه شود.
ب) وجود فرانشیز، اگر نه همیشه، بلکه در بسیاری موارد موجب توجه بیشتر بیمه گذار به رعایت تدابیر احتیاطی و از جمله مقررات رانندگی و ضوابط حرفهای میشود و این به سود جامعه است.
ج) در بعضی موارد وجود فرانشیز موجب کاهش استفاده بیمه گذار از پوشش ببیمه ای میشود مثلاًدر بیمه درمان وجود فرانشیز مانع از مراجعات مکرر و صرفاً احتیاطی و ناشی از وسواس بیمه شده به مراکز درمانی و پزشک میشود.
د) وجود فرانشیز مراجعات بیمه گذاران را برای دریافت خسارتهایی جزیی منتفی میکند و این خود در هزینه های اداری بیمه گر اثر قابل ملاحظهای دارد. کاهش هزینه های اداری نیز میتواند موجی برای ارزانتر شدن حق بیمه ها باشد.
4- فرانشیز در بیمه های اموال
صرفنظر از روشهایی که در کشور ما و یا در سایر نقاط متداول است اصولاً وجود فرانشیز در همه انواع بیمه توجیه منطقی دارد. برای اجتناب از طولانی شدن بحث طرز عمل شرکتهای بمیه را در بعضی از انواع رایج بیمه های اموال مورد توجه قرار دهیم.
الف) در بیمه های آتش سوزی غالباً از اعمال فرانشیز خودداری میشود زیرا معمولاً خسارتهای آتش سوزی ارقام بزرگی را تشکیل میدهد و کسر مبالغ جزیی فرانشیز اثر قابل توجهی در روابط بیمه گر و بیمه گذار ندارد. فقط در پوششهایی که به عنوان خطرات اضافی در بیمه نامه های آتش سوزی ارایه میشود اعمال فرانشیز متداول است. مثلاً در بیمه زلزله فرانشیز 15 درصد خسارت است. همچنین در بیمه سیل و طوفان اعمال خسارت جزیی در مواردی دیده میشود.
ب) در بیمه های باربری بیمهنامهای صادر میشود به نام بیمه با شرط که سابقاً به آن ALL RISK میگفتند در این نوع بیمه هیچگونه فرانشیزی اعمال نمیشود. در بیمه با شرط B برای خسارات خصوصی فرانشیزی به صورت درصد وجود دارد که بر مبنای مبلغ بیمه اعمال میشود (مبلغ هر بسته) ولی در این نوع بیمه برای خسارات مشترک یا جنرال فرانشیز اعمال نمیشود.
ج) معمولاً در بیمه های مهندسی فرانشیز قابل توجهی اعمال میشود.
د) در بیمه بدنه اتومبیل فرانشیز به طور معمول وجود دارد و میزان آن بسته به نوع خسارت متغیر است. مثلاً برای خسارت کلی و یا جزیی رقم فرانشیز ممکن است ثابت یا درصد معینی از خسارت باشد. حتی برای بعضی اجزاء اتومبیل فرانشیز خاص معین میشود.
5- فرانشیز در بیمه اشخاص
بیمه های اشخاص عمدتاً سه نوع هستند که عبارتند از بیمه های عمر، حادثه، درمان
الف) در بیمه های عمر فرانشیز نه متداول است و نه توجیه دارد. بیمه گذار علاقه مند است سرمایه بیمه عمر با مبلغ معین داشته باشد و لذا کسر مبلغی از آن بابت فرانشیز موردی ندارد. توجه داشته باشیم که اصولاً در بیمه عمر اطلاق خسارت به مبلغ بیمه نادرست است. به عبارت دیگر در بیمه عمر خسارتی وجود ندارد که ما سهمی از آن را بر عهده بیمه گذار بگذاریم. بیمه عمر نوعی رابطه مالی و به منظور ایجاد پسانداز برای دوران کهولت و یا برای بازماندگان است.
ب) در بیمه های حادثه که خسارت نقص عضو و یا از کارافتادگی پرداخت میشود، قرار دادن مبلغی به عنوان فرانشیز از نظر فن و منطق ببیمه ای مانعی ندارد ولی معمول نیست و به ندرت در قراردادهای بیمه دیده میشود. حتی برای هزینه معالجات که بعنوان تعهدی اضافی در بیمه حوادث متداول است، فرانشیز مطرح نیست.
ج) در بیمه های درمان وجود فرانشیز به صورت یک قاعده و عرف مسلم درآمده است. در کلیه سیستمهای بیمه درمان فرانشیز به خصوص برای هزینه های دارو و حقالزحمه پزشک وجود دارد. در این جا اشاره به یک نکته جالب در بیمه درمان ضروری است و آن اینکه در بیمه درمان شخص بیمه گذار است که در مورد لزوم مراجعه به پزشک و ایجاد هزینه تصمیم میگیرد و بدیهی است که افراد از لحاظ وضعیت روحی متفاوت هستند. بعضی به محض احساس ناراحتی با فرض وجود یک بیماری خطرناک بیدرنگ به یک یا چند پزشک و انجام دادن آزمایشات پزشکی اقدام میکنند. بعضی دیگر در مراجعه به پزشک اصولاً بیمیل هستند. لذا وجود فرانشیز تا حدودی از مراجعات غیرضروری جلوگیری میکند.
ناگفته نماند که در اغلب کشورها بیمه گرانی هستند، به خصوص بیمه گران تعاونی، که با دریافت حق بیمه دیگری فرانشیز را هم تحت پوشش قرار میدهند و این رویه گرچه نوعی حمایت بیشتر از بیمه شدگان است ولی فرانشیز را منتفی میسازد.
6- فرانشیز در بیمه های مسئولیت
بیمه های مسئولیت هم در حقیقت نوعی از بیمه های اموال است. در همه بیمه های مسئولیت میتوان شرط فرانشیز را پیشبینی کورد. لذا بهتر است بین بیمه های مسئولیت اختیاری و بیمه های مسئولیت اجباری تفکیک قایل شویم.
الف) در بیمه های مسئولیت اختیاری از هر نوع که باشد بیمه گذار خود میتواند تا حد معینی که متناسب با وضعیت مالی و گستره فعالیت او است رقمی را به عنوان فرانشیز قبول کند به این ترتیب حق بیمه کمتری پرداخت نماید. بدیهی است خسارات کوچک که در حد فرانشیز باشد را بیمه گذار مستقیماً جبران میکند و بیمه گر تعهدی نخواهد داشت.
ب) در بیمه های مسئولیت اجباری که بنا به مصالح اجتماعی و به حکم قانون برقرار میشود، وجود شرط فرانشیز قابل توجیه نیست. زیرا اولاً برای زیانده مشکل است که بخشی از خسارت را از بیمه گذار مسئول مطالبه کند و برای بقیه به بیمه گر او مراجعه نماید. به خصوص اینکه معمولاً در قوانین بیمه مسئولیت اجباری، برای زیاندیده حق مراجعه مستقیم به بیمه گر پیشبینی میشود و زیاندیده میتواند حتی بدون مراجعه به مسئول حادثه، خسارت خود را مطالبه کند. از جمله فواید عملی این قاعده مراجعه مستقیم زیاندیدگان به صندوق تأمین خسارت بدنی (در بیمه مرکزی) برای مواردی است که مسئول حادثه شناخته نشود.
منظور از فرانشیز درصد معینی از هزینه های درمانی مشمول تعهدات قرارداد است که تامین آن به عهده بیمه شده می باشد.
تبصره 1) در کلیه موارد انجام هزینه در مراجع غیر طرف قرارداد بیمه گر اول هزینه های قابل پرداخت با کسر 20 درصد فرانشیز محاسبه خواهد شد .
تبصره 2 ) در صورت مراجعه بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه که فاقد قرارداد با بیمه گر پایه بوده و فرانشیز سهم بیمار توسط ایشان پرداخت می گردد ، بیمه شده می تواند پس از ارسال مدارک از سوی مراکز درمانی فوق الذکر به واحد اجرایی مربوطه مراجعه و ضمن دریافت اصل مدارک راساً نسبت به دریافت سهم بیمه گر پایه اقدام نماید ، بدیهی است چنانچه مبلغ دریافتی از بیمه گر پایه بیشتر از فرانشیز پرداختی باشد ، بیمه شده می بایست نسبت به پرداخت مابه التفاوت آن در وجه شرکت بیمه اقدام نموده و چنانچه مبلغ دریافتی از بیمه گر پایه کمتر از فرانشیز پرداختی باشد ، شرکت بیمه نسبت به پرداخت مابه التفاوت در وجه بیمه شده اصلی اقدام می نماید .
تبصره 3 ) در هر صورت هزینه های خارج از تعهد بعهده بیمه شده بوده و در محاسبات فوق لحاظ نمی گردد .
